Técnica de Seldinger de punción única
Consiste en acceder hasta las cavidades renales con una aguja de calibre 22 G (muy fina), a través del parénquima renal. Se toma una muestra para cultivo y se puede obtener un pielograma por inyección de contraste, si no existen signos de infección sobreañadida (orina turbia o purulenta) pues el aumento de presión intracavitaria en estas condiciones se asocia a un alto riesgo de bacteriemia.
Con la aguja en adecuada posición y usando técnicas angiográficas, se pasa una guía metálica de 0,018 G hasta el interior del sistema colector renal y sobre esta se avanza un catéter de calibre 6,3 Fr de polietileno; se retira la guía fina y se introduce una guía de 0,038 y posteriormente, sobre ella se dilata hasta el calibre deseado para finalmente instalar el catéter adecuado.
La ventaja de este método es que se punciona únicamente con aguja fina, con poco daño potencial para el parénquima renal. Su desventaja radica en que la guía fina tiende a hacer bucles en la superficie de la piel y el trayecto percutáneo, lo cual hace difícil y en ocasiones imposible la realización del procedimiento.
Técnica de Seldinger de doble punción
Consiste en abordar las cavidades renales con una aguja fina siguiendo la técnica de rutina de la pielografía anterógrada. Cuando se ha delimitado el sistema pielocalicial, se escoge el cáliz apropiado de acuerdo a los intereses y se punciona con una aguja de calibre 18 G de unos 15-20 cm de longitud. La oblicuidad necesaria en la trayectoria de la aguja se calcula por la triangulación entre el sitio de entrada de esta, la posición de las cavidades renales y la profundidad estimada del riñón.
Cuando la orina fluye, se pasa la guía, preferiblemente con extremo flexible en J y de unos 80 cm de longitud. Es aconsejable utilizar guías de tipo Lunderquist (rígidas con punta flexible) para minimizar posibles doblajes del catéter en el trayecto percutáneo. Posteriormente se procede a la dilatación necesaria hasta el paso definitivo del catéter escogido, el cual debe quedar ubicado en la pelvis o en un cáliz distante.
Técnica de punción-trocar
Como en las modalidades técnicas anteriores, el sitio de punción debe ser lateral, en la línea axilar posterior o por detrás de esta, con el fin de abordar el riñón lo más próximo posible a la línea de Broöder y evitar lesionar los órganos intraperitoneales.
La punción se realiza con un trocar de grueso calibre, que permita el paso directo de un catéter de nefrostomía a su través; este puede ser guiado por ecografía o por fluoroscopia, hacia un cálculo o un cáliz opacificado, por urografía previa o por pielografía anterógrada. Cuando fluya orina, se avanza el catéter hasta una posición adecuada en las cavidades renales y se retira el trocar.
Nefrostomía retrógrada
Esta modalidad técnica fue difundida por Lawson y Hawkins-Hunter en 1983. Consiste en colocar mediante cistoscopia un catéter hasta las cavidades renales y por su luz se pasa una guía perforante que, a través del cáliz elegido, perfora el parénquima renal, la grasa perinefrítica y la pared abdominal hasta que alcanza la piel. Toda la maniobra se realiza bajo control radioscópico. Posteriormente, se coloca un catéter de nefrostomía por vía anterógrada, previa dilatación del trayecto percutáneo sobre la guía.
Realmente no se encuentran ventajas con respecto a los procedimientos anterógrados y sí inconvenientes debido a su mayor complejidad y laboriosidad, con maniobras menos controlables y mayores molestias para el paciente, por la necesidad de cistoscopia.
